卒中是全球死亡的第二位原因,是严重长期残疾的第一位原因。临床试验证实无论是否存在高血压,降血压治疗都能够降低卒中或TIA患者的卒中风险。尽管降压治疗对卒中的一级和二级预防的作用已经得到确立,但是迅速抗高血压治疗对于急性缺血性卒中合并血压升高患者的作用伤不明确。急性缺血性卒中血压升高非常常见,美国的数据显示76.5%的急性缺血性卒中到达急诊室时收缩压高于140mmHg。急性缺血性卒中血压降低与临床预后的关系存在争论,甚至几个观察性研究得出的结论相互矛盾。中国急性缺血性卒中降压试验(China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke,CATIS)是一个多中心随机对照试验,由新奥尔良杜兰大学的Jiang He 和 中国苏州大学的Yonghong Zhang共同完成,其结果于2014年2月发表在JAMA上。这项研究从2009年8月开始到2013年5月结束,所有入选患者均来自中国的26家医院。共4071例发病48h内未溶栓的急性缺血性卒中患者,这些患者同时合并收缩压升高(收缩压140-220mmHg,舒张压不高于120mmHg)。这些患者随机分为降压治疗组和对照组。降压治疗组共2038例患者,要求随机第一个24h内收缩压降低10-25%,7天内血压低于140/90mmHg,维持这个血压水平一直到出院,所选药物包括静脉ACEI(首选)、钙离子拮抗剂(二线)和利尿剂(三线);对照组共2033例,要求住院期间停用所有抗高血压药物。出院后两组患者皆按照当地的指南给予抗高血压治疗。主要终点为发病14天或出院时死亡及严重残疾(mRS>=3)的人数。二级终点为3个月时死亡及严重残疾(mRS>=3)的人数。结果:随机后24h内降压治疗组收缩压从166.7降低到144.7mmHg,对照组从165.6降低到152.9mmHg(difference,5.5%[95%CI, 4.9 to 6.1%]; absolute difference, 9.1mmHg [95%CI, 10.2 to 8.1];P < .001)。第7天时两组的收缩压分别为137.3和146.5mmHg(difference, 9.3mmHg [95%CI, 10.1 to 8.4]; P < .001)。两组间主要终点没有差异,分别为683个事件和681个事件(OR, 1.00 [95%CI, 0.88 to 1.14]; P = .98)。二级终点也没有差异,分别为500个事件和502个事件(OR, 0.99 [95%CI, 0.86 to 1.15]; P = .93)。结论:对于急性缺血性卒中患者,与不使用降压药物相比,使用抗高血压药物降压治疗并没有降低14天或出院时患者的死亡和严重残疾。CATIS研究有几个重要的设计特征。首先,CATIS研究是迄今为止全球最大的关于缺血性卒中亚急性期降压治疗的临床试验(降压治疗组2038例,对照组2033例),所有入选的患者都是缺血性卒中的患者,不像其他的研究还包括了出血性卒中的患者。和SCAST研究不同,CATIS研究要求对照组不使用降压药物;而前者治疗组和对照组都使用开放标签的降压药物(非ARB类药物),只是治疗组需要额外服用ARB类药物。也不同于COSSACS研究,COSSACS研究一组停用以前的降压药物,另一组继续使用以前的降压药物;而CATIS研究除了对照组停用了降压药物以外,同时治疗组给予强化降压并制定降压目标。正是由于研究设计的不同,几个研究降压过程也存在差异。比如CATIS研究随机24h时两组间收缩压的差异比SCAST研究更大(8.2mmHg vs 3.3mmHg);CATIS研究随机2周时两组间收缩压的差异比COSSACS研究小(8.5mmHg vs 13mmHg)。如果降压治疗能够决定事件复发或残疾,那么两组间血压差异越大越能体现降压治疗的效果。但是,非常可惜最终的结果并没有显示出降压治疗的效果。当然,CATIS研究也存在一些缺陷。1.这个研究为开放式干预性研究,会导致评价偏倚。2.采用了不标准的缺血性卒中亚型分类。3.整个研究中,卒中的症状相对较轻,平均NIHSS评分仅为4分,这会影响降压干预的疗效。4.已知头颈部大动脉病者被排除在这个试验之外,限制了这个研究结果的推广。5.最重要的是发病到随机的时间为15h,为卒中亚急性期,而不是缺血半暗带最容易受损的急性期(1-10h)。6.CATIS研究人群为中国人,不能泛化到其他人种。比如CATIS研究中,年龄相对较轻,抽烟更常见,更多人联合使用了抗凝药物,这些都与西方人群不同。尽管CATIS研究没有得到一个确切的结果,但是这个结果提示在缺血性卒中亚急性期降压治疗是安全的,不需要等待2周后才给予降压治疗。
人群颅内动脉瘤发病率为3%,意味着欧盟1500万居民存在颅内动脉瘤。动脉瘤破裂导致高致死性高致残性的SAH。颅内未破裂动脉瘤是否需要预防性治疗存在争议,主要原因是如何识别高破裂风险的颅内动脉瘤。以前的研究显示,颅内动脉瘤破裂的危险因素包括动脉瘤的大小和位置,比较大的动脉瘤以及后循环动脉瘤更容易破裂。多发性动脉瘤,女性,年轻,SAH病史,抽烟等都是SAH的危险因素。但是,评估动脉瘤破裂的绝对风险非常复杂,目前尚无动脉瘤破裂的临床危险评分。为此Jacoba P Greving等利用6个前瞻性队列研究的数据(8382例患者),制订了一个颅内动脉瘤破裂风险的预测评分系统---PHASES评分。按照上表举例说明:55岁北美患者,无高血压,既往无SAH,后循环动脉瘤大小为8mm,那么PHASES评分=0+0+0+3+0+4=7分。然后对照下表,患者5年破裂风险为2.4%